白内障手術のこだわり器具シリーズでは、院長のお気に入りの手術器具を紹介します。
第一弾は
『稲村式レキシスセッシ』
水晶体は、嚢という透明な袋に包まれています。
水晶体にアプローチするために、嚢の前の部分を丸く切り取ります。
そこで使用するのが、レキシスセッシです。
レキシスセッシもいくつかのタイプがありますが、私は２０年間、稲村式を愛用しています。
稲村式は、実は五年くらい前に販売中止となってしまいました。その代わりに、他のタイプをいくつか試用しましたが、あまりしっくりきませんでした。
そこで、業者にお願いして、なんとか数本手に入れました。業者いわく、流通している最後の稲村式だったそうです。
というわけで、もし壊れると二度と手に入らないため、大切に使用しております。
白内障手術において、手術後の感染性眼内炎は最も懸念される合併症です。頻度は0.05％程度と滅多に起こるものではないものの、万が一起こると、重篤な視力障害が生じる恐れがあります。
そのため、感染対策を万全に行う必要があります。
そこで当院における手術時の感染対策についてのお話です。
まず、術者はマスクにキャップをします。これにより、飛沫や髪の毛が落ちることを防ぎます。
イソジンで手洗いをします。
注意点としては、爪先や指の付け根などが洗い残しやすいため、意識的に洗うようにします。
さらに、アルコールで手指消毒します。
そして、無菌の術衣と手袋を着用します。これで術者は無菌状態となります。この状態で壁などの清潔でないものを触ると不潔になってしまうため、どこにも触れないように、とても神経を使います。
次に患者さんの洗顔洗眼です。
イソジンで、目の周りの皮膚を洗顔します。しかし、通常のイソジンは、目などの粘膜には使用できません。そこで、目にも使用できるPAヨードで目の中を洗眼します。
最後に清潔な布であるドレープを被せ、目に周りにサージカルフィルムを貼って、準備完了です。
手術器具は、全て滅菌したものを使用します。
オペ室は、特殊な空調システムを導入しており、クリーンルーム化しています。
手術中や手術終了時にもPAヨードを使用し、無菌状態を維持するようにします。
この状態で手術することで、菌が入る余地を極力なくすよう努力しております。
今回は、白内障手術を支える検査機器を紹介します。
『光干渉式眼軸長検査 OA2000』
白内障手術では、濁った白内障を取り除き、その代わりに眼内レンズを挿入します。
眼内レンズの度数は選ぶことができます。そして、度数の選択により、手術後の焦点距離を自由に決めることができます。
そのため、近視の方に対し、近視をなくすことで、遠くをみるときに裸眼で見えるようにすることも可能です。
度数を選ぶために、眼軸長（目の長さ）や角膜曲率半径（角膜のカーブ具合）などの検査結果を特殊な計算式に入れることで、どの度数だと焦点距離がどこになるかが計算されます。
この眼軸長検査ですが、どうしても誤差が生じやすく、その結果、焦点距離が期待値からずれてしまいます。
すると、せっかく手術がうまくいっても、焦点距離がずれると、満足度が低下することが多々あります。
OA2000では、従来の検査機器より、より精度が高くなっています。そのため、誤差が非常に小さくなりました。
また、白内障が非常に進行した症例では、従来の検査機器では検査ができないことが少なくありませんでした。
しかし、OA2000では、視力が全くでない成熟白内障を除けば、検査可能です。
白内障手術は、手術機器だけでなく、検査機器も同様に進化を続けているのです。
白内障手術では、白く濁った水晶体を超音波で砕き、小さくしながら吸引していきます。
ここで使用する機械を
『フェイコマシーン』
と言います。
白内障手術の中で、この部分で一番トラブルが起きやすく、特に白内障が進行した症例では、難しくなります。そのため、フェイコマシーンの性能が、白内障手術に多大な影響を及ぼします。
私はいままで、ずっとアルコン社の歴代フェイコマシーンを使用していました。
私が眼科医になった20年前は、『マレニアム』や『アキュラス』でした。当時はかなり普及したので、40歳以上の眼科医なら、一度は使用したことがあるかと思います。
これらのフェイコマシーンでは、非常に進行した成熟白内障には歯が立ちません。そのため、そのような症例では、水晶体嚢外摘出術という、目の上半分を切開し、水晶体を丸ごと取り除く手術を行っていました。
次に、いまから10年ちょっと前に、『インフィニティ』が登場しました。
こちらは、前の二つとは格段に性能が良くなっており、感動したのを覚えています。成熟白内障でも対応可能となったので、インフィニティの登場以降、嚢外摘出術は一度も行っていません。
とはいえ、水晶体を破砕するのに非常に時間がかかるうえに、途中で詰まってしまうこともしばしばでした。そのたびにハンドピースに水を通したり、チップを変えたりと、結構大変でした。
そして、5年ほど前に、ついに『センチュリオン』が登場しました。
こちらは、破砕力がさらに強力になっており、成熟白内障ですら、ほとんどストレスなく対応できるようになりました。しかも、今までさんざん術者を困らせた詰まりもまったくありません。
手術が無事にできているのは、自分のテクニックのおかげ・・・ではなく機器の進歩のおかげだと、感謝しながら手術する日々です。
黒目の大きさをご存じですか？
直径約１．５ｃｍです。
目の中にアプローチする眼科手術では、この中で操作をする、とても細かい作業となります。肉眼で見ることは不可能なので、手術用顕微鏡で拡大しながら手術を行う必要があります。
一般的に、カメラなどでズームすると、画質が悪くなります。しかし、画像がぼやけると、手術が困難になってしまいます。そのため、手術用顕微鏡の画質が、眼科手術では非常に重要となります。手術用顕微鏡の性能がよくなると、より精密な眼科手術をより正確で安全に行うことが可能となりました。
近年の眼科手術の進化は、手術用顕微鏡に支えられているのです。
眼科手術もいくつかの分野があり、求められる性能が異なります。そして、当院で使用している『ルメラi』は、白内障手術に特化した手術用顕微鏡となっています。
特徴は、『徹照』がとてもよいことです。
目に光を当てると、網膜で反射されます。網膜はオレンジ色なので、目の中がオレンジ色に見えます。これが徹照です。
徹照が一番力を発揮するのが、前嚢切開という工程です。
白内障は、嚢という透明な膜で覆われています。その前の部分である前嚢を丸く切り、その部分から器具を入れ、手術を行います。これを前嚢切開といいます。手術の工程の中でも初めの方のため、これがうまくできないと、以降の手術操作が困難になるだけでなく、後嚢破損や水晶体落下などの大きなトラブルにつながります。
嚢はサランラップみたいに無色透明です。そして、白内障は白く濁っています。そのため、特に白内障が進行している場合、前嚢はとても見えにくく、途中で見失うこともあります。
しかし、徹照が良いと、背景がオレンジ色になり、前嚢のエッジが浮き上がって見えるようになります。
それにより、前嚢切開で苦労することが格段に減りました。もちろん、その他の操作も立体的に良く見えるため、ストレスを感じることなく手術することが可能です。
白内障手術前後は、通院が多くなります。
手術希望の場合、まず診察の上、手術日を決定します。電話での手術申し込みはできません。
そして、手術までに、術前検査と術前説明のため、二回の受診が必要となります。
手術当日は日帰りのため、その日のうちにご帰宅できます。
手術翌日は、眼帯をはずすため、9時半に受診となります。
そこで問題なければ、次は2～3日後の受診となります。
以降は、1週間後、2週間後、3週間後、1か月、2か月、3か月と診察期間が空いていきます。
特に手術前後は通院回数が多くなるため、手術日は、予定がある程度自由に組める日程を選んでいただくとよいかと存じます。
よろしくお願い申し上げます。
当院では、月曜と木曜の午後が手術日となっております。
院長が外来から手術まで一人で一貫して行っているため、手術日は外来診療はお休みとなります。
手術日は、1時40分までに受診し、受付を済ませて頂きます。
そして、目薬などの手術の準備をしていきます。
2時頃から手術が始まります。
手術を受ける方が数名おり、順番に手術を行っていきます。順番は、手術の難易度などを考慮し、事前にこちらで決定しています。
通常は、最初の方で2時半頃、最後の方で3時半頃に終了します。
『白内障の手術はどれくらい時間がかかりますか？』
という質問を、よく頂きます。
当院では、手術は平均で１０分程度です。
白内障が比較的軽度の方だと８分前後、進行例では１２分前後となります。
他の手術と比べて、かなり短時間だと思います。
ただ、他施設と比較すると、もっと短時間で手術しているところもあります。実際、院長も開業前の施設では、５分前後で終了していました。
開業後に手術時間が長くなったのは、やはり、より慎重にゆっくり丁寧に行うようになったからです。
おかげで、開業から三年が過ぎましたが、今のところ手術において、大きなトラブルはありませんでした。また、手術翌日の視力の立ち上がりが、より早くなりました。特に白内障進行例では、今までは手術翌日は角膜の炎症などで視力が出にくい方が多かったですが、今では、翌日から良好な視力が出ている方が多いです。
保険の自己負担割合で、自己負担額が異なります。
片目の場合、1、2割の方は2万円弱、3割の方は5万円弱となります。
また、同月に両目の手術を行うと、限度額により、他目の手術料金が安くなることがあります。これは、自己負担割合や収入により異なってきます。
当院では、保険適応外の手術は行っていないため、これ以上の料金がかかることはございませんので、安心してください。
白内障手術前後の通院についてのお話です。
手術が決まったら、その日に手術日程を決定します。
そして、術前検査と術前説明のため、手術までにさらに2回の通院が必要となります。
手術後は、まず手術翌日に必ず通院が必要となります。
そこで問題なければ、次は2～3日後に通院となります。ここで問題なければ、洗眼洗髪が可能となります。
そして、次回は1週間後となります。
以降は、2週間、3週間、1か月と通院間隔を伸ばしていきます。
ただし、手術後に何らかの問題が出た場合、より多く通院する必要が生じることがあります。そのため、手術後1か月、とくに手術後2週間は、必要に応じて予定を調節できるようにしておいていただけると幸いです。
『白内障手術後は、毎日通院するんですか？』
という質問をたまにいただきますが、通常、手術後毎日通院する必要はありませんので、ご安心ください。